Medikalisering og DSM: listen står stille, men tærsklerne rykker

Medikalisering er den proces, hvor almindelige dele af livet, som sorg, uro, generthed eller aldring, bliver defineret og behandlet som medicinske problemer. Ordet lyder som en anklage, og i et halvt århundrede er det mest blevet brugt som én. Historien bliver som regel fortalt gennem psykiatriens diagnosemanual, DSM, der voksede fra et tyndt hæfte til et bind på størrelse med en telefonbog.

Den historie er sand, men den stopper for tidligt. Manualens liste over lidelser holdt op med at vokse for længe siden. Det, der blev ved med at udvide sig, var tærsklerne, definitionerne og befolkningens parathed til at gribe efter en etiket. Kampen om, hvad der tæller som normalt, er flyttet fra indholdsfortegnelsen til grænseværdierne, og det er dér, beslutningen om hvem der er syg, bliver truffet i dag.

Også den, der aldrig har åbnet en diagnosemanual, har noget på spil. En diagnose er mere end en beskrivelse. Den afgør, hvem der får behandling, hvem der får støtte i skolen eller dækning fra et forsikringsselskab, og hvordan mennesker forklarer deres eget liv for sig selv. En forkert placeret grænse koster i begge retninger. Sættes den for stramt, går lidelse ubehandlet hen. Sættes den for løst, bliver almindelig mistrivsel til en tilstand, der skal håndteres resten af livet.

Ordet kom fra sociologien, før lægerne tog det til sig

Begrebet tilhørte sociologien, før medicinen overtog det. I 1972 beskrev medicinsk sociolog Irving Zola medikalisering som at »gøre medicinen og etiketterne ›rask‹ og ›syg‹ relevante for en stadigt voksende del af den menneskelige tilværelse«, og han betragtede medicinen som en institution for social kontrol, en instans der afgør, hvad der tæller som afvigende. Sociologen Peter Conrad, der blev begrebets førende fortaler, leverede den arbejdsdefinition, som stadig bruges: »en proces, hvorved ikke-medicinske problemer bliver defineret og behandlet som medicinske problemer, som regel i form af sygdom og lidelser.« Conrads tidlige casestudie fra 1973 handlede om hyperkinese hos børn, den tilstand der senere fik navnet ADHD.

Det polemiske højdepunkt kom med samfundskritikeren Ivan Illichs Medical Nemesis fra 1975, der åbner med sætningen »Det medicinske etablissement er blevet en alvorlig trussel mod sundheden.« Illich kaldte skaden iatrogenese og mente, at den var lige så meget kulturel som klinisk. Et samfund, der overlader smerte, aldring og død til fagfolk, mister ifølge ham sine egne måder at bære dem på.

DSM voksede i tre årtier og gik så i stå

Tallene bag den kendte fortælling stammer fra manualen selv. Ifølge en gennemgang af den psykiatriske klassifikations historie, som forskerne Alina Surís, Ryan Holliday og Carol North har skrevet i tidsskriftet Behavioral Sciences, rummede den første DSM fra 1952 106 diagnoser på 130 sider. Tredje udgave fra 1980, der byggede psykiatrien op om tjeklister over symptomer, sprang til 265. Derefter fladede kurven ud: 292 diagnoser i den reviderede tredje udgave fra 1987, 297 i DSM-IV fra 1994 og 298 i DSM-5 fra 2013, en bog der ikke desto mindre fyldte 992 sider.

Væksten gik heller ikke kun én vej. Det klareste eksempel peger i den modsatte retning. Homoseksualitet blev fjernet fra genoptrykkene af anden udgave fra 1973, først erstattet af »forstyrrelse i seksuel orientering« og derefter helt fjernet i 1987. Det er afmedikalisering, og den hører til samme historie. Manualen har altid registreret samfundets vurderinger i samme grad som biologien.

Det populære billede af en manual, der sluger endnu en bid af det normale liv for hver ny udgave, er altså omkring tre årtier forældet. Siden slutningen af 1980’erne har antallet knap rørt sig. Andelen, der får en diagnose, steg alligevel. Udvidelsen fandt andre veje.

Tre veje fører fra normal til diagnose

Den første vej er tærsklen. Lidelsen bliver på listen, men grænsen, der definerer den, flytter sig. Kardiologien giver det reneste eksempel, fordi blodtryk er et tal. Da American College of Cardiology og American Heart Association i 2017 sænkede grænsen for forhøjet blodtryk til 130/80, regnede forskeren Paul Muntner og hans kolleger i Journal of the American College of Cardiology ud, at andelen af voksne amerikanere med tilstanden ville stige til omkring 46 procent fra omkring 32 procent under den gamle definition. Ingen havde opfundet en ny sygdom. Millioner af mennesker endte på den anden side af en streg, der var rykket hen imod dem.

Den anden vej er den udvidede definition, og sorgen er psykiatriens mest omstridte eksempel. DSM-5 fjernede den såkaldte sorgundtagelse, som havde forhindret, at nyligt efterladte fik diagnosen depression. Psykiateren Allen Frances, der stod i spidsen for arbejdsgruppen bag DSM-IV, regnede ændringen blandt de værste i den nye udgave. Han gjorde sorgen til et omdrejningspunkt i Saving Normal, en insiders opgør med DSM-5, medicinalindustrien og det, undertitlen kalder »medikaliseringen af det almindelige liv«. I 2022 tilføjede tekstrevisionen DSM-5-TR forlænget sorglidelse med en sikring, der blev skrevet ind efter offentlige indvendinger: For voksne skal der gå mindst tolv måneder efter dødsfaldet, før diagnosen kan stilles.

Den tredje vej er opmærksomheden. I en artikel i New Ideas in Psychology fra 2023 fremlagde psykologerne Lucy Foulkes og Jack Andrews det, de kalder hypotesen om prævalensinflation. Oplysningskampagner om mental sundhed kan ifølge dem hæve de rapporterede tal på to måder på én gang. De hjælper folk med at genkende reelle problemer, der før gik ubemærket hen, og de får nogle til at læse almindelig mistrivsel som sygdom, hvorefter etiketten kan forme den oplevelse, den sætter navn på. Artiklen er en opfordring til at teste idéen og ikke et bevis for den, og sådan præsenterer forfatterne den også.

Under alle tre løber en kommerciel strøm. I Selling Sickness fra 2005 undersøgte journalisten Ray Moynihan og forskeren Alan Cassels ti almindelige tilstande, hvis definitioner var blevet udvidet på måder, der gjorde markedet for behandling større. De gjorde udtrykket »disease mongering«, groft sagt sygdomshandel, udbredt som betegnelse for praksissen.

Diagnosebølgen har seriøse forsvarere

Den stærkeste udgave af modargumentet fortjener sin egen plads, fordi seriøse klinikere står bag den og ikke kun medicinalindustrien. Den lyder sådan her. Stigende diagnosetal afspejler for det meste tilstande, der altid har været der, men manglede et navn. Autisme hos piger, ADHD hos voksne og depression hos mænd blev overset i årtier, fordi kriterierne var bygget op om snævre stereotyper. En etiket er ofte den eneste dør til støtte i skolen, på arbejdet eller i sundhedsvæsenet, og at kalde det medikalisering kan lyde, som om man fortæller folk, at deres lidelse ikke er ægte.

Nogle psykiatere går videre og mener, at manualen er for forsigtig frem for for gavmild. I Psychiatric Times i marts 2026 beskrev psykiateren Awais Aftab fra Case Western Reserve University DSM’s kriterier som »temmelig konservative« og argumenterede for, at »store dele af psykopatologien simpelthen ikke har fået et navn«. Kritikerne af overdiagnosetesen går også efter dens svageste eksempler.

I BJGP Life kritiserede den praktiserende læge Elke Hausmann neurologen Suzanne O’Sullivans bog The Age of Diagnosis for at behandle long covid som overvejende psykosomatisk og, i Hausmanns læsning, for at udvælge de studier, der passer. Anmelderen Ciara Lee skrev om samme bog for Women in Neuroscience UK, at »O’Sullivan fremstiller overdiagnosticering af autisme som en kendsgerning, selv om det er et omstridt og bredt debatteret emne«.

Begge lejre har delvis ret

MCM’s læsning er, at de to lejre beskriver den samme maskine fra hver sin ende. Underdiagnosticering og overdiagnosticering kan stige samtidig, fordi de rammer forskellige mennesker. Pigen, hvis autisme blev overset, og enkemanden, der får et antidepressivt middel få uger efter begravelsen, er ikke konkurrerende anekdoter. De er, hvad et diagnosesystem producerer, når tærsklerne sættes uden et erklæret formål.

Det er den brugbare del af Aftabs kritik, og den skærer begge veje. »DSM’s tærskler ser ikke ud til klart at optimere noget som helst,« skrev han. »Nogle tærskler virker halvvilkårlige allerede i deres udformning.« En grænseværdi, der aldrig blev valgt for at opnå noget, kan ikke forsvares mod nogen af anklagerne, hverken at den holder folk ude eller at den trækker for mange ind.

Den britiske neurolog O’Sullivan skærper den anden halvdel af problemet. Hendes bog skelner mellem overopsporing, altså at finde sygdom tidligere end nogen behandling kan hjælpe, og udvidede sygdomsdefinitioner, som hun giver skylden for en stor del af den seneste stigning i ADHD- og autismediagnoser. I sin anmeldelse i Undark opsummerede journalisten Lola Butcher kerneanklagen som patienter, der får diagnoser, som er »teknisk korrekte, men ikke nødvendigvis gavner dem«. Tallene er store: Andelen af amerikanske børn med en ADHD-diagnose steg fra under 6 procent til næsten 10 procent over to årtier, og de amerikanske autismeskøn gik fra ét ud af 150 børn i 2000 til ét ud af 31 i 2022. Ingen af tallene afgør i sig selv, om de nye tilfælde er genkendelse eller inflation. Systemet, som det ser ud i dag, blev aldrig bygget til at svare på det spørgsmål.

Den næste DSM vil udviske selve grænsen

Debatten har nu et konkret holdepunkt. I januar 2026 offentliggjorde American Psychiatric Association, APA, en køreplan for manualens fremtid, udarbejdet af et strategisk udvalg under ledelse af Maria Oquendo, leder af psykiatrien ved University of Pennsylvania. Den foreslår at omdøbe bogen til Diagnostic and Scientific Manual og at dele vurderingen op i fire dele. Det drejer sig om kontekstuelle faktorer som sociale og økonomiske vilkår, biologiske markører fra genetik til bærbare måleenheder, diagnoser med varierende præcision og sværhedsgrad samt transdiagnostiske træk, der går på tværs af tilstandene. Det erklærede mål er at »fremme videnskabelig stringens, kulturel inklusion og tilpasningsevne og samtidig sikre, at DSM forbliver nyttig for klinikere«.

At måle psykisk lidelse langs dimensioner ændrer vilkårene for hele medikaliseringsdebatten. Hvis symptomer ligger på et kontinuum frem for i kasser mærket til stede eller fraværende, er der ikke længere én grænse mellem normal og syg at strides om. Tilbage er en skala og en beslutning om, hvor behandlingen begynder. Det kunne afslutte krigen om kategorierne. Det kunne også gøre grænseværdierne endnu mindre synlige end i dag, og det er netop dér, det meste af udvidelsen er sket, siden listen holdt op med at vokse.

Det dokumenterede og det, der stadig er til debat

Den dokumenterede del står fast. Antallet af diagnoser i DSM blev to en halv gang så stort mellem første og tredje udgave og har knap ændret sig siden slutningen af 1980’erne. Homoseksualitet blev fjernet. Sorgundtagelsen forsvandt med DSM-5, og forlænget sorglidelse kom til med DSM-5-TR. De amerikanske blodtryksretningslinjer fra 2017 flyttede på papiret omtrent hver syvende voksne amerikaner ind i kategorien forhøjet blodtryk. APA er nu i gang med at designe en manual, der delvis bygger på dimensioner.

Den omstridte del er lige så klar. Ingen har afgjort, om de stigende tal for autisme, ADHD, angst og depression primært afspejler genkendelse eller inflation. Om oplysningskampagner hjælper eller nærer problemet, er med Foulkes og Andrews’ egne ord en hypotese, der skal testes. Og om en dimensionel manual vil gøre tærsklerne ærligere eller sværere at få øje på, afhænger af valg, som APA endnu ikke har truffet.

MCM’s dom: Det brugbare spørgsmål er ikke længere, om medicinen har koloniseret det normale liv. Den anklage passede til en manual, der blev fordoblet, og passer dårligere til en, der står stille. Spørgsmålet er, hvem der fastsætter hver enkelt tærskel, hvad tærsklen skal opnå, og om nogen kontrollerer, at de mennesker, den indfanger, får det bedre. Indtil den næste manual svarer på det på skrift, bliver det normale ved med at blive defineret med småt.

Tags: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry